Le projet de santé de la CPTS témoigne de l’organisation et de la volonté des professionnels de se coordonner entre acteurs de santé du sanitaire, du médico-social et du social pour répondre aux enjeux territoriaux.
En évolution constante, les premières thématiques développées par la CPTS Fort d’Yvelines sont les suivantes :
Action 1 : Créer la liste d’attente numérique Médecin Traitant pour les patients ALD sans médecin traitant
C’est une liste créée sur l’outil numérique de la CPTS : CITANA, permettant aux patients ALD sans médecin traitant et en ayant la nécessité, de s’inscrire sur une liste d’attente numérique où les médecins peuvent, sur la base du volontariat, accepter les demandes.
Action 2 : Créer la liste d’attente numérique pour les nouveaux nés
C’est une liste créée sur l’outil numérique de la CPTS : CITANA, pour aider les parents à trouver un médecin traitant pour leur enfant, dès la naissance.
Action 3 : Co-Construction d’un schéma organisationnel avec la MAS pour faciliter l’accès à un MT aux patients ALD
Alimentation de la liste d’attente numérique “Médecin Traitant” par le service de la MAS (Mission Accompagnement Santé) de la CPAM et orientation des demandes de patients ALD sans médecin traitant vers les CPTS concernées.
Action 4 : Mettre en place un circuit opérationnel entre la CPTS et le SAS
Organiser du niveau 2 du SAS pour les demandes non urgentes mais demandant une prise en charge rapide (moins de 48h).
Action 5 : Communication sur le dispositif SAS auprès des PS de la CPTS
Information et accompagnement des médecins sur l’utilisation de la plateforme numérique du SAS.
Action 6 : Rencontre des différents acteurs sur la thématique du diabète
Réunir tous les professionnels et structures concernés par la prévention, le dépistage, le suivi et la prise en charge du diabète, afin de
mieux coordonner les actions sur le territoire.
Action 7 : Amélioration de la sécurisation du retour à domicile des patients diabétiques
Renforcer l’organisation, la coordination et l’accompagnement médical et social lors du retour d’un patient diabétique à son domicile
après une hospitalisation ou une consultation spécialisée
Action 8 : Conception d’un schéma organisationnel entrée/sortie des patients diabétiques et sécurisation du retour à domicile
pluriprofessionnel (médecin généraliste/pharmacien/IDEL, pédicure-podologue, etc.)
L’anticipation de la sortie dès l’entrée ou la programmation d’un soin spécialisé. Coordination pluriprofessionnelle (médecin traitant, infirmiers, pharmacien, podologue, diététicien, etc.).Suivi structuré et adapté à la complexité du patient.
Action 9 : Création d’un parcours pour la prise en charge des patients diabétiques
Consiste à organiser, structurer et coordonner les interventions des différents professionnels de santé autour du patient, afin d’assurer
un suivi global, continu, personnalisé et efficace de sa maladie chronique.
Action 10 : Promotion du parcours du patient diabétique auprès des professionnels de santé
Faire connaître, faire comprendre et faire adhérer les acteurs de santé à une organisation coordonnée de la prise en charge des
patients diabétiques.
Action 11 : Promotion du parcours du patient diabétique auprès des patients
Pour les informer, les sensibiliser et les engager activement dans la gestion de leur maladie grâce à un accompagnement structuré et
coordonné. L’objectif est de les rendre acteurs de leur santé pour mieux prévenir les complications et améliorer leur qualité de vie.
Action 12 : Inclusion de patients diabétiques de type 2 dans le parcours
Intégrer ces patients dans un dispositif structuré de prise en charge coordonnée, visant à assurer un suivi global, personnalisé et
efficace de leur maladie chronique.
Action 13 : Recensement des professionnels de santé intéressés par une formation à l’ETP diabète
Identifier et mobiliser les acteurs de santé qui souhaitent acquérir ou renforcer des compétences dans l’accompagnement éducatif des
patients diabétiques. Cela permet de mieux organiser les sessions de formation, de favoriser la coordination pluriprofessionnelle, et
d’améliorer la qualité de la prise en charge.
Action 14 : Planification des formations ETP diabète à destination des professionnels de santé et/ou des aidants
Organiser des sessions de formation adaptées pour permettre aux professionnels de santé et aux aidants d’acquérir ou renforcer les compétences nécessaires à l’accompagnement éducatif des patients diabétiques, afin d’améliorer la qualité et la continuité des soins.
Action 15 : Référencement des rétinographes sur le territoire de la CPTS
Recenser, identifier et cartographier les appareils de rétinographie disponibles localement, afin de faciliter l’accès des patients diabétiques à cet examen essentiel pour la détection précoce des complications oculaires liées au diabète (rétinopathie diabétique).
Action 16 : Acter une organisation inter-CPTS pour sécuriser les sorties de maternité des femmes du département
Mise en place d’une collaboration et coordination entre plusieurs Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) afin d’assurer un accompagnement optimal et sécurisé des nouvelles mamans et de leurs bébés lors de leur retour à domicile après l’hospitalisation.
Action 17 : Communiquer sur le parcours maternité pré et post-natal auprès des professionnels de santé au contact des femmes enceintes
Informer, sensibiliser et coordonner les acteurs de santé pour garantir un suivi optimal et sécurisé des femmes enceintes, de la grossesse jusqu’au retour à domicile après l’accouchement.
Action 18 : Favoriser l’interconnaissance entre les différents PS de la périnatalité du territoire pour échanger sur leurs missions, rôles et champs de compétences
Créer une collaboration en permettant à chacun de mieux comprendre les missions, rôles et compétences des autres acteurs impliqués dans l’accompagnement des femmes enceintes et des nouveau-nés.
Action 19 : Communiquer sur le parcours maternité pré et post-natal auprès des futurs parents et jeunes parents
Informer, rassurer et accompagner les parents tout au long de la grossesse, de l’accouchement et des premiers mois de vie de leur enfant. L’objectif est de faciliter leur compréhension du parcours, de les sensibiliser aux soins et ressources disponibles, et de les encourager à adopter des comportements favorables à la santé de la mère et du bébé.
Action 20 : Accompagner les femmes souhaitant allaiter et prévenir les éventuelles difficultés
Mettre en place un soutien global et personnalisé pour les mères qui choisissent d’allaiter leur bébé, afin de favoriser une expérience positive et durable de l’allaitement, tout en anticipant et gérant les obstacles pouvant survenir.
Action 21 : Evaluer le niveau de connaissance et les pratiques des professionnels de santé sur l’allaitement
Mesurer ce que ces professionnels savent, comprennent et appliquent concrètement en matière d’accompagnement à l’allaitement maternel. Cette évaluation permet d’identifier les forces, les lacunes et les besoins en formation ou en ressources pour mieux soutenir les mères allaitantes.
Action 22 : Rencontrer les acteurs de la prévention du cancer du col de l’utérus du territoire
Organiser des échanges et collaborations entre les différents professionnels et structures engagés dans la prévention, le dépistage et l’accompagnement autour du cancer du col de l’utérus au niveau local.
Action 23 : Organiser une journée de prévention et de promotion du dépistage du cancer du col de l’utérus
Mettre en place un événement dédié à sensibiliser la population, surtout les femmes concernées, aux enjeux du dépistage et de la prévention, afin d’améliorer la participation aux examens et réduire l’incidence de cette maladie.
Action 24 : Rencontrer les acteurs de la prévention du cancer du sein du territoire
Organiser des échanges et collaborations entre les différents professionnels et structures engagés dans la prévention, le dépistage et l’accompagnement autour du cancer du sein au niveau local.
Action 25 : Organiser une journée de prévention et de promotion du dépistage du cancer du sein
Mettre en place un événement dédié à sensibiliser la population, surtout les femmes concernées, aux enjeux du dépistage et de la prévention, afin d’améliorer la participation aux examens et réduire l’incidence de cette maladie.
Action 26 : Rédaction du Plan de gestion de crises sanitaires graves
Elaborer un document stratégique détaillé qui organise la préparation, la réponse et la coordination des acteurs de santé face à une situation sanitaire exceptionnelle mettant en danger la population (épidémie, catastrophe, pandémie…).
Action 27 : Recensement des incidents liés à la prise en charge de patients via l’outil de suivi de la CPTS
Collecter, enregistrer et analyser de manière systématique tous les événements indésirables ou problèmes rencontrés lors du suivi des patients au sein de la Communauté Professionnelle Territoriale de Santé (CPTS).
Action 28 : Formalisation de bonnes pratiques suite au recensement des incidents
Transformer les enseignements tirés des incidents recensés en procédures claires et partagées, afin d’éviter leur répétition et d’améliorer la qualité et la sécurité des soins.
Action 29 : Sensibilisation des professionnels de santé à la mise à jour des recommandations HAS (en lien avec les projets de la CPTS)
Informer et encourager les professionnels de santé à intégrer régulièrement les dernières recommandations publiées par la Haute Autorité de Santé (HAS) dans leur pratique clinique, notamment dans le cadre des actions et projets menés par la Communauté Professionnelle Territoriale de Santé (CPTS).
Action 30 : Création et mise en place de groupes d’analyse de pratiques pluri professionnelles
Constituer des équipes réunissant différents professionnels de santé pour réfléchir ensemble, de manière régulière, sur leurs pratiques cliniques et organisationnelles. L’objectif est d’améliorer la qualité des soins, renforcer la collaboration interprofessionnelle et favoriser l’échange d’expériences.
Action 31 : Communication sur la démarche qualité et la pertinence des soins de la CPTS auprès des PS
Informer, sensibiliser et mobiliser les professionnels de santé du territoire autour des actions menées par la Communauté Professionnelle Territoriale de Santé (CPTS) pour améliorer la qualité des soins et garantir que ces soins soient adaptés, efficaces et sécurisés.
Action 32 : Promotion de la CPTS auprès des professionnels de santé du territoire
Faire connaître la Communauté Professionnelle Territoriale de Santé (CPTS) auprès des professionnels de santé locaux, afin de favoriser la coopération et optimiser l’organisation des soins sur le territoire.
Action 33 : Prise de contact avec les PS du territoire
Etablir une relation de collaboration avec les différents acteurs de santé locaux. Cette démarche est essentielle pour renforcer le réseau professionnel, coordonner les soins et favoriser les projets collectifs.
Action 34 : Rédaction d’un livret d’accueil à destination des nouveaux PS installés
Créer un document informatif et pratique qui facilite l’intégration des nouveaux PS dans la CPTS. Ce livret vise à leur présenter les ressources, les acteurs, les règles… pour qu’ils puissent s’installer et collaborer efficacement.
Action 35 : Rédaction d’un livret d’accueil à destination des étudiants
Créer un document destiné aux étudiants en santé (médecine, pharmacie, soins infirmiers, etc.) qui viennent effectuer des stages ou des formations dans la CPTS. Ce livret vise à faciliter leur intégration, leur orientation et leur compréhension du contexte professionnel local.
Action 36 : Etablir un état des lieux du déploiement des assistants médicaux/IPA auprès des MG
Réaliser un bilan précis et complet de la situation actuelle concernant l’intégration et l’utilisation de ces professionnels dans les cabinets médicaux du territoire.
Action 37 : Présenter les résultats de l’étude sur les assistants médicaux/IPA et en faire la promotion avec la CPAM
Partager de manière claire et valorisante les conclusions d’un bilan concernant l’intégration des assistants médicaux et des infirmiers en pratique avancée (IPA) auprès des médecins généralistes, puis à utiliser ces résultats avec la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) pour encourager leur développement sur le territoire.
Action 38 : Rencontrer les organismes de formation pour promouvoir les assistants médicaux/IPA auprès des PS
Rencontrer les institutions qui forment les assistants médicaux et les infirmiers en pratique avancée (IPA) afin de mieux faire connaître ces métiers et encourager leur intégration dans les équipes de soins du territoire.
Action 39 : Etablir une cartographie des professionnels recherchés sur les communes du territoire
Réaliser une représentation visuelle et géographique des besoins en professionnels de santé sur le territoire de la CPTS. Cette cartographie permet d’identifier les zones où certains métiers sont sous-représentés ou en tension, facilitant ainsi la planification, le recrutement et la répartition des ressources humaines en santé.